林国乐医生的科普号

TEM的适应证：瘤体最大径超过1.5 cm的无蒂广基型良性直肠腺瘤（T0期），尤其是绒毛状腺瘤最适合应用TEM治疗。一般肿瘤占据肠腔应在3/4周径以内。TEM特殊器械的设计使这项技术能够切除位于距肛缘5 ~20 cm任何距离的直肠肿瘤。对于直肠原位癌（Tis期）或T1期低复发危险的直肠癌（如肿瘤高、中分化，瘤体小，活动度大），TEM提供了一个高的治愈机会。虽然，T1期高复发危险或者更后期（例如T2期或以上）的直肠癌，在局部切除术后有较高的复发机会，但是对于那些有高手术风险的病人，比如高龄或者有严重合并症者，TEM仍然提供了一种理想的姑息性治疗方法。在欧洲，TEM局部切除术联合辅助放疗治疗pT2期直肠癌的临床试验正在进行。TEM的其它适应证：直肠类癌、间质瘤、直肠狭窄甚至直肠阴道瘘。TEM的禁忌证：T1期高复发危险或者更后期（例如T2期或以上）的直肠癌，如果并非出于姑息治疗的目的则不适宜行TEM。同时性多原发结直肠肿瘤是TEM的禁忌证，术前应行全结肠镜、钡灌肠造影或多排螺旋CT结直肠重建等检查予以排除。腹膜反折以上直肠前壁肿瘤如采用TEM行全层切除，容易切穿进入腹腔，虽然即刻行腔内连续缝合可能修补成功，但对于此类病例TEM全层切除仍须十分慎重。TEM术中须经肛门插入外径4 cm的特殊直肠镜直至手术结束，可能会对肛门括约肌造成一定程度的影响。因此，肛门括约肌功能不良的病人不宜行TEM，以免术后发生肛门失禁。TEM的手术方法：全麻（或椎管内麻醉），根据肿瘤位置选择合适的手术体位，原则是使直肠镜插入后肿瘤尽量位于视野右下方（如肿瘤位于膝胸卧位3点、6点、9点和12点，将分别采用右侧卧位、俯卧位、左侧卧位和膀胱截石位）。经肛门插入直肠镜并调节位置，保持CO2充气状态，最大速率为6 L/min，直肠腔内的CO2压力可自动调节保持在12~15 mmHg之间，以防结肠过度扩张。在立体视镜和腔镜系统下，先于瘤体的基底部注射1: 200000肾上腺素溶液以减少出血并抬高黏膜。切除边界（距肿瘤边缘约1 cm）先用针形电刀电灼标出。沿着预设的标记线进行精确的切除可以保证肿瘤在合适的切缘下被完整切除。对于未癌变的绒毛状腺瘤（T0期），我们倾向于施行黏膜下切除。如果术前活检提示为恶性，但经直肠超声检查显示未侵出黏膜下层（Tis或T1期），则应用超声刀施行全层切除。保证标本的完整性，而且有1 cm的切缘。切下的肿瘤标本周边平展，用多枚大头针固定在一小块聚乙烯泡沫上，经福尔马林溶液处理后立即送检作病理分期。手术创口予以腔内缝合：先在体外将一根7~10 cm长带缝针的单丝可吸收缝线的尾端用一银夹固定，经特殊直肠镜送入直肠腔内，从创口一端开始，用特制的镊子和持针钳进行腔内缝合，为单层连续不锁边缝合，直至创口闭合，缝线另一端再用一银夹固定，剪下缝针并退出。如创口较大或缝合困难，可用多根缝线分次缝合。TEM的优越性：TEM提供了一种安全、有效的治疗良性直肠腺瘤和早期直肠癌的方法。这种微创手术方法兼备了内镜、腹腔镜和显微手术的优点，有较低的并发症发生率和较短的术后住院时间，而且能最大限度地避免施行肠造口术。

PPH治疗脱垂痔的机理：Longo认为：(1)PPH环型切除直肠下端2~3cm粘膜和粘膜下组织，恢复正常解剖结构，即肛垫回位。(2)粘膜下组织的切除，阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体萎缩。PPH术中注意事项：1、荷包缝合应于齿线上至少2CM，距离太远使肛垫悬吊不充分，术后痔回缩不全；小于2CM则术后疼痛增加。2、痔脱垂患者，齿线下移，且扩肛器挤压，辨认困难。也可以肛缘为标志，在肛缘以上4~6CM处行荷包缝合。3、荷包缝合应连续，不留明显间隙。缝合太浅，粘膜撕脱，或间隙过宽，易至吻合不全，影响术后恢复。4、旋紧吻合器时，一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致，否则易至肠壁损伤。旋紧后再次确认荷包缝合无误，粘膜完全进入钉仓。5、女性病人还需阴道内触诊，检查是否有阴道壁全层进入钉仓，以防止损伤。PPH术与传统手术相比的优越性：手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少。

一、 右半结肠切除术1、适应证：进展期的盲肠癌 升结肠癌 结肠肝曲部癌。2、切除范围：切除盲肠、升结肠和右二分之一的横结肠以及距回盲部15厘米长的回肠。应在根部切断回结肠血管和右结肠血管，并在结肠中动脉右支根部和胃结肠共干的结肠支根部切断。切除与横结肠相连的相应的大网膜。二、横结肠癌根治术1、适应证：进展期的横结肠癌。2、切除范围：全部横结肠包括结肠肝曲部和脾曲部，必要时延长至升结肠和降结肠上部。从根部切断结肠中血管以及右结肠和左结肠的升支淋巴结。在胃侧切除所有大网膜，必要时清除幽门下淋巴结。三、左半结肠切除术1、适应症：进展期降结肠癌、降结肠和乙状结肠交界处癌。2、切除范围：横结肠的左1/3、降结肠和乙状结肠的上2/3。要在根部切断结肠中动脉的左支、左结肠动脉和乙状结肠动脉，清除肠系膜下血管周的淋巴结。切除上2/3的乙状结肠系膜和左1/3的横结肠系膜以及大网膜。四、乙状结肠癌根治术1、适应症：进展期的乙状结肠癌。2、切除范围：切除距肿瘤边缘两侧各10厘米以上的肠管。在根部切断肠系膜下血管，清除乙状结肠淋巴结、直肠上淋巴结和左结肠降支淋巴结。完整切除乙状结肠系膜。五、直肠癌根治术A（经腹会阴直肠癌切除术 Miles术）1、适应症：肿瘤下缘距肛缘在5—6厘米以内的进展期直肠癌和/或直肠肛管癌。2、切除范围：切除全部直肠、肛管以及肿瘤上缘15厘米长的肠管，作人工肛门。在根部切断肠系膜下血管，切除乙状结肠上两支血管以下所有的乙状结肠系膜，切除大部盆腔后壁腹膜包括所有直肠系膜。切除肛门及一定范围内的肛周皮肤，于根部切端直肠上动脉，清除坐骨直肠窝内的淋巴脂肪组织。必要时作侧方淋巴清扫。 直肠癌根治术 B （经腹直肠癌切除术 直肠前切除术 Dixon术）1、适应症：肿瘤下缘距肛门在7厘米以上的进展期直肠癌。2、切除范围；切除肿瘤和肿瘤近侧15厘米长的直肠和乙壮结肠以及肿瘤远侧2—3厘米的直肠。 切除全部直肠系膜、或至少切除距肿瘤远侧5厘米以内的直肠系膜。从根部切断肠系膜下血管，清除所有乙状结肠淋巴结和直肠旁及直肠上淋巴结。切除大部乙状结肠系膜和直肠两侧3厘米以上的盆腔腹膜。超低位前切除时可能需作侧方淋巴清扫。

所谓直肠系膜，是指直肠周围的脂肪、血管、淋巴及连接组织，其在直肠癌手术中的重要性曾长期被忽视。直肠和直肠系膜，被盆腔筋膜的脏层包裹，构成盆腔内一个独特的解剖单位，直肠癌的局部播散一般不超过此范围。 1982年，Heald等报告5例直肠癌下缘的远侧直肠系膜内发现多个腺癌病灶。作者强调，直肠系膜的播散比腔内播散危害性更大，若不完全切除直肠系膜术后易于局部复发。因此，作者首次提出了全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的概念。TME最终被定义为：直视下准确地沿着盆腔筋膜脏层和壁层之间平面锐性分离，将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，及其包裹的恶性肿瘤和直肠系膜完全切除，直至提肛肌水平。 经过20余年的临床实践，TME许多的显著疗效被认识：①降低局部复发率，提高生存率：施行TME后，局部复发率降至10% 左右，甚至更低；5 年生存率升至70% ～80%，甚至更高。而传统手术即使辅助放疗和化疗也难以达到如此理想的结果。②增加保肛机率：TME使保留括约肌的可能增加约20%～25%。③易于保留盆自主神经，减少术后排尿和性功能不良。④减少辅助治疗的需要。⑤不增加远处转移率和手术死亡率。⑥其他：减少血液丢失，避免输血。 因此，直肠癌手术方式发生革命性变化，TME被广泛采用。Miles术长期被当作直肠癌外科治疗的“金标准”, 考虑其破坏性及对排尿和性功能的影响，将其当作“金标准”是不恰当的 。如今TME日益成为直肠癌外科治疗新的“金标准”。 然而，TME亦有其美中不足之处：①技术要求高，手术难度较大，手术时间相对较长。并且，对吻合器的需求也相应增加。②术后发生吻合口瘘的机会有所增加，低位吻合（离肛缘6cm之内）应作临时的结肠造口。③术后易发生不同程度的排便功能不良，行低位（或超低位）前切除加TME者应行结肠J 型贮袋低位直肠或肛管吻合。结论：中、下1/3段直肠癌应常规行TME，上1/3段直肠癌系膜切除范围达原发肿瘤远端5cm即可。